Covid 19 e gravidanza - Ginecologia Andreani
Piccola sintesi della letteratura recente.
La pandemia da coronavirus ci ha ormai abituato alle piu’ disparate manifestazioni patologiche nei pazienti COVID-19 che hanno dimostrato manifestazioni extrapolmonari inclusi sintomi neurologici, renali, epatici, gastrointestinali, tromboembolici, cardiaci, endocrini e dermatologici0.
Esistono possibili meccanismi per questi sintomi extrapolmonari diversi dal danno diretto da replicazione virale.
E’ sempre piu’ accreditata l’ipotesi che il danno alle cellule endoteliali, mediato dall’infiammazione possa essere responsabile della promozione della coagulazione, con conseguente formazione dei microtrombi che si trovano negli organi extrapolmonari di alcuni gravi pazienti COVID-19.
Di conseguenza alcune categorie di individui sono piu’ suscettibili alle infezioni come le donne in gravidanza
Secondo il Centers for Disease Control and Prevention (CDC), ci sono stati circa 49.000 casi di donne in gravidanza con COVID-19 negli Stati Uniti fino a maggio 2021. Pero’ poco si sa dell’impatto della gravidanza su COVID-19 e viceversa.
Le donne in gravidanza con COVID-19 hanno maggiori probabilità di sviluppare malattie gravi rispetto alle donne non gravide, con un aumento del tasso di ammissione all’unità di terapia intensiva, e necessità di ossigeno supplementare, e quindi di gravi conseguenze sino al decesso.
In una recente meta-analisi, Dubey et al. ha scoperto che il 27% delle persone in gravidanza con COVID-19 ha avuto eventi avversi della gravidanza come parto pretermine, ipoperfusione vascolare fetale e rottura prematura della membrana fetale.
Il CDC ha condotto quindi un’analisi di sorveglianza su 598 persone in gravidanza con COVID-19 confermato in laboratorio da marzo ad agosto 2020 e ha scoperto che il 12,6% delle nascite era pretermine (<37 settimane). In aumento rispetto al più alto del tasso di natalità pretermine osservato negli Stati Uniti, che era di circa il 10% nel 2018.
Viene inoltre stimato che la nascita pretermine era tre volte più frequente nelle madri sintomatiche rispetto a quelle con COVID-19 asintomatica.
Si puo’ quindi ipotizzare una maggiore incidenza di ipoperfusione vascolare fetale che comprende trombosi, scarso sviluppo del sistema vascolare e deposizione di fibrina all’interno del sistema vascolare fetale situato all’interno della placenta [17]. Cioe’ l’attivazione di meccanismi complessi che riducono lo scambio nutritizio madre feto.
Alcune di queste complicanze della gravidanza osservate possono essere attribuite alla patologia extrapolmonare del COVID-19.
La gravidanza aumenta il rischio di complicanze tromboemboliche a causa dell’aumento dei livelli di fattori della coagulazione nel sangue. L’aumento della concentrazione di D-dimero nei pazienti COVID-19, che indica la degradazione di un coagulo di sangue, è correlato a esiti peggiori. Il COVID-19 può ulteriormente aumentare l’ipercoagulabilità nelle persone in gravidanza, esponendole a un rischio ancora maggiore di tromboembolia.
La preeclampsia, una complicanza della gravidanza che si verifica in circa il 6-8% delle gravidanze, ha diverse caratteristiche simili all’infezione da COVID-19, trombocitopenia (cioè bassa conta piastrinica) e disregolazione immunitaria. Comunque la preeclampsia aumenta ulteriormente il rischio di morbilità e mortalità nei pazienti COVID-19.
In uno studio osservazionale, è stato scoperto che le persone in gravidanza con COVID-19 grave avevano sintomi simili alla pre-eclampsia ma non avevano livelli elevati per altri marcatori di pre-eclampsia (tirosin chinasi-1 e fattore di crescita placentare), suggerendo che L’infiammazione sistemica indotta da COVID-19 può portare a manifestazioni cliniche simili alla pre-eclampsia senza la caratteristica placentazione anomala
Il feto in via di sviluppo può essere colpito direttamente dall’infezione virale a causa della trasmissione verticale (cioè trasmissione dalla madre al feto) o indirettamente dall’infezione virale della placenta. La placenta forma una barriera fisica e immunologica tra madre e feto, che serve a proteggere il feto in via di sviluppo dalle infezioni e dal rigetto materno, facilitando nel contempo lo scambio di nutrienti e rifiuti
Ci sono una varietà di meccanismi immunitari innati nell’interfaccia materno-fetale che proteggono il feto.
Sono necessari futuri studi sperimentali per determinare se la placenta è permissiva alla replicazione di SARS-CoV-2, ma in tal caso solleva la questione di come possa bypassare la risposta immunitaria innata all’interno della placenta.
La prova della presenza di SARS-CoV-2 nella placenta umana è stata osservata attraverso una serie di diverse tecniche di laboratorio. Principalmente, queste osservazioni sono state effettuate nello strato sinciziotrofoblastico dei villi coriali Al momento non è chiaro come questi antigeni o particelle virali abbiano avuto accesso alla placenta e se l’infezione si sia stabilita all’interno della placenta.
Per SARS-CoV-2, l’enzima di conversione dell’angiotensina umana 2 (ACE2) è stato identificato come il recettore canonico per l’ingresso cellulare, tale recettore e’ presente nell’interfaccia materno fetale con diversi gradi di espressività nei diversi trimestri.
La suscettibilità all’infezione da SARS-CoV-2 della placenta può anche essere influenzata da complicazioni come l’infiammazione e come la corionamniotite
Sono stati pubblicati molti case report che descrivono in dettaglio le prove a favore e contro la trasmissione verticale della SARS-CoV-2. Definiamo trasmissione verticale la trasmissione degli agenti patogeni dalla madre al feto nell’utero.
L’mRNA della SARS-CoV-2 è stato rilevato tramite PCR nel liquido amniotico prima della rottura della membrana durante il parto cesareo, nel cordone ombelicale e nel siero neonatale al momento del parto.
È stato dimostrato che gli anticorpi neutralizzanti sono attori importanti nella risposta immunitaria contro il COVID-19. L’antigene primario coinvolto nella neutralizzazione mediata dagli anticorpi è la proteina S della SARS-CoV-2.
È stato dimostrato che i titoli IgM specifici per la proteina S della SARS-CoV-2 nel siero raggiungono il picco circa 14 giorni dopo la comparsa dei sintomi, per poi diminuire in seguito. Al contrario, i titoli di IgG raggiungono il picco intorno ai 21-28 giorni e vengono solitamente mantenuti per diverse settimane dopo la comparsa dei sintomi COVID-19.
Le donne in gravidanza con COVID-19 avevano meno probabilità di avere anticorpi neutralizzanti rilevabili contro la SARS-CoV-2 rispetto a quelle che non erano gravide, suggerendo che la qualità della risposta anticorpale contro la SARS-CoV-2 durante la gravidanza era inferiore. Alla luce di questi risultati, è necessario indagare sul livello di protezione offerto ai soggetti in gravidanza dai candidati al vaccino contro la SARS-CoV-2.
A partire da circa 10-12 settimane di gestazione, le IgG materne vengono trasferite attraverso la placenta al feto in via di sviluppo per proteggerlo dall’infezione da neonato. Questo processo è chiamato immunizzazione passiva e raggiunge il massimo nell’ultimo trimestre, dove la maggior parte delle IgG viene trasferita nelle ultime 4 settimane di gestazione,
Il trasferimento di IgG materne specifiche al feto è influenzato da diversi fattori tra cui il livello di IgG materne e l’età gestazionale .
Questa e’ un piccolo riassunto della letteratura internazionale sulla panoramica delle conoscenze attualmente disponibili sul COVID-19 durante la gravidanza.
Prove di SARS-CoV-2 sono state rilevate nella placenta di madri positive alla COVID-19, ma sono necessari studi sperimentali per determinare se questo è indicativo di un virus infettivo capace di replicarsi nella placenta.
Anche se le donne gravide hanno meno probabilità di sperimentare il mal di testa, i dolori muscolari, la febbre, i brividi e i sintomi diarroici della COVID-19, esse sono più inclini a cedimenti del sistema respiratorio o cardiovascolare, specialmente se hanno condizioni sottostanti come malattie polmonari croniche o cardiovascolari.
Inoltre, i dati esistenti illustrano che l’età di una donna infetta gioca un ruolo nella gravità dei sintomi di COVID-19.
Poiché le donne gravide sono considerate vulnerabili all’infezione da SARS-CoV-2, è essenziale capire se il virus potrebbe infettare il feto in via di sviluppo
Poiché alcuni studi hanno già dimostrato che i feti o i neonati infetti possiedono anticorpi IgM per combattere l’infezione virale, è importante capire le condizioni permittenti la trasmissione verticale della SARS-CoV-2 da una madre infetta al suo bambino.
Inoltre, i rapporti che indicano il coinvolgimento del cordone ombelicale, del rinofaringe, della mucosa vaginale, del sangue materno e del liquido amniotico oltre alla placenta, suggeriscono la possibilità di una trasmissione verticale della SARS-CoV-2 durante il parto.
Inoltre, i feti o i neonati con infezione da SARS-CoV-2 sono in corso di follow up ed e’ presto per stabilire se esitano danni nello sviluppo di vari organi come cuore, reni e sistema cerebrale
Comprendere l’immunopatologia dell’infezione da SARS-CoV-2 nelle donne gravide e le implicazioni della trasmissione verticale della SARS-CoV-2 è fondamentale per focalizzare le ricerche future e nell’elaborazione di strategie. Proprio questa incertezza deve promulgare la consapevolezza sulla utilità della vaccinazione